Estudo mostra que mecanismo pode orientar paciente a usar melhor o sistema, mas, mal calibrado, afasta quem precisa de cuidado. Operadoras se opõem a percentual máximo e a teto anual e dizem que mais restrições reduzem a oferta do mercado já estagnado (Por Cláudia Collucci)

Pagar parte da consulta, do exame ou do procedimento virou regra nos planos de saúde contratados por empresas. Em 2025, 71,1% dos beneficiários de planos coletivos empresariais estavam em contratos com coparticipação, franquia ou os dois, ante 63,5% em 2020.

Nas empresas com mil ou mais vidas, a fatia chega a 79,1%. Entre as pequenas, com até 49 beneficiários, saltou de 43,3% para 58,1% no período. Os planos coletivos concentram 84% dos 53 milhões de usuários da saúde suplementar.

O avanço, apontado em estudo recente de pesquisadoras da UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais), ocorre sob uma regra de quase 30 anos, que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) começou a rever.

A agência instalou neste ano uma câmara técnica sobre o tema, que reúne operadoras, consumidores, prestadores de serviços de saúde e Ministério Público. Até o momento, foram realizadas quatro reuniões. Em nota, a ANS informou que ainda não há data para consulta pública nem para a aprovação de uma nova norma.

O estudo da UFMG, feito a pedido do Iess (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar), mantido por operadoras de saúde, analisou nove países (Estados Unidos, Chile, Itália, Austrália, Alemanha, França, Japão, Coreia do Sul e China) e mostra que a cobrança pode orientar o paciente a usar melhor o sistema, mas, mal calibrada, afasta quem precisa de cuidado.

A principal norma sobre o tema no Brasil é a resolução n.º 8 do Consu (Conselho de Saúde Suplementar), de 1998. Ela proíbe que a cobrança funcione como "fator restritor severo" ao acesso, mas nunca definiu o que isso significa. Não há percentual máximo nem teto para o total desembolsado.

A regra também não protege doentes crônicos nem isenta exames preventivos. E muitos beneficiários só descobrem quanto pagaram quando aparece o desconto no contracheque. Em 2018, uma nova resolução que permitia coparticipação de até 40% e criava limites de desembolso foi suspensa pelo STF (Supremo Tribunal Federal) e, depois, revogada pela ANS.

De acordo com o estudo da UFMG, não há modelo único de coparticipação, mas todos os países analisados protegem o usuário contra gastos excessivos, com tetos, isenções ou valores menores conforme renda, idade e condição de saúde. As experiências analisadas são, majoritariamente, de sistemas públicos de saúde.

Segundo a pesquisadora Cristiana Vidigal Lopes, uma das autoras do estudo, elas combinam percentual de coparticipação, franquia, limite de desembolso e proteção a grupos vulneráveis, como crônicos e pacientes com câncer. "A gente tem que olhar todos esses instrumentos, não olhar só um isoladamente."

A cobrança também tem potencial de orientar o caminho do paciente dentro do sistema de saúde, mostra o estudo. Na Coreia do Sul, a coparticipação vai de 30% em clínicas a 60% em hospitais de alta complexidade. Na França, o reembolso de consulta com especialista cai de 70% para 30% se a pessoa não passar antes pelo médico de referência.

Na Itália, há cobrança pelo uso do pronto-socorro em casos não urgentes. Na Alemanha, o teto anual de desembolso cai de 2% para 1% da renda para crônicos graves que seguem programas de acompanhamento.

"O ponto central não é fazer o beneficiário utilizar menos os serviços de saúde, mas criar incentivos para uma utilização mais adequada", diz Denizar Vianna, superintendente executivo do Iess.

O estudo mostra também o outro lado. Um experimento da Rand Corporation, feito nos EUA entre 1974 e 1982, concluiu que a cobrança corta na mesma proporção, cerca de um terço, cuidados eficazes e de pouca utilidade, incluindo exames preventivos. Entre pessoas pobres e mais doentes, a cobertura integral reduziu em cerca de 10% o risco estimado de morte.

"A simples redução da utilização não pode ser considerada, isoladamente, uma medida de sucesso", afirma Vianna. Segundo ele, no Brasil, há planos que isentam quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e rastreamentos, mas não se sabe quão comum é a prática.

Entidades de defesa do consumidor e o Judiciário entendem que a coparticipação em planos de saúde é legal, mas não pode ser abusiva, servindo apenas para moderar o uso, e não para inviabilizar o tratamento do paciente.

Mônica Viegas Andrade, professora da UFMG e coordenadora do estudo, afirma que a cobrança não deve recair sobre tratamentos indicados pelo médico. "Copagamento para cuidado oncológico, por exemplo, não faz o menor sentido do ponto de vista da racionalidade econômica."

Segundo Andrade, há consenso na literatura de que a cobrança modera o uso até cerca de 30% do valor do procedimento. Acima disso, passa a restringir o acesso. "Se o objetivo é moderar a demanda, não tem muito porquê a gente colocar restrições maiores."

Ela diz que valores mais altos são admitidos para direcionar o paciente, como desestimular o uso de prestadores fora da rede, desde que haja "um caminho substituto" mais barato. Para a pesquisadora, a ANS terá de trabalhar com tetos e salvaguardas, como proteção a vulneráveis e limite de gasto das famílias, e não com regras muito detalhadas.

Em maio, a diretora de normas e habilitação dos produtos da ANS, Lenise Secchin, afirmou à Folha que nem sempre é possível dizer que 20% ou 30% de coparticipação são abusivos, porque depende das variáveis envolvidas. Por exemplo, a agência já analisou casos de franquias de até 60% cujo impacto nominal era relativamente baixo —o que dificulta a adoção de um parâmetro único.

Entre as possibilidades regulatórias na ANS estão a criação de um teto percentual ou nominal para a coparticipação, além de limites para determinados procedimentos considerados mais sensíveis, como internações e atendimentos em UTI. Há preocupação em evitar uma regulamentação excessivamente engessada, baseada em listas fixas de procedimentos permitidos ou proibidos.

A Fenasaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) se opõe a percentual máximo e a teto anual. "Não há dados que evidenciem que esse seja um problema que demande, hoje, uma solução regulatória", afirma Bruno Sobral, diretor-executivo da federação. Para ele, mais restrições reduziriam a oferta num mercado estagnado em 25% da população.

Segundo Sobral, a expansão dos planos com coparticipação resulta de um entendimento entre empresas e operadoras diante de custos médicos que sobem acima da inflação. Ele diz que o mecanismo contribui para reajustes menores, mas reconhece que não há dados públicos que comparem planos com e sem o mecanismo.

Outro ponto em discussão é a necessidade de mais transparência, com o usuário sabendo o valor antes do procedimento. É um raro consenso no setor. As pesquisadoras defendem que isso seja condição das novas regras, e a Fenasaúde também apoia.

Em nota, a ANS informou que ainda não definiu qual percentual é considerado adequado para limitar a coparticipação. Segundo a agência, a análise vai buscar equilíbrio entre reduzir o uso desnecessário e evitar cobranças excessivas, levando em conta a relação entre o valor da coparticipação e a mensalidade.

Segundo a ANS, os limites devem evitar que a cobrança dificulte o acesso, sobretudo para quem faz tratamento contínuo, e considerar o peso no orçamento do consumidor em relação à mensalidade. A lista de procedimentos isentos também não foi fechada.

O critério em discussão é o "risco moral": seriam isentos os procedimentos em que a cobertura do plano não tende, por si só, a estimular uso desnecessário. Ainda não está decidido se a lista incluirá medicamentos de alto custo e terapias contínuas. (Fonte: Folha SP)